Contratto per la fornitura di servizi e connettività a banda larga wireless
Dati del sottoscrittore del servizio:
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Azienda
Sono un privato
Sono un Ente pubblico
Altro
Il Sottoscritto
Telefono
Email
Nato a
Nato il
Cod.Fisc.
Residenza
Città
CAP
Ragione Sociale
Partita IVA
Sede Legale
Città
CAP
Documento
Nr
Rilasciato
Data
Installazione
Fatturazione
Modalità di Pagamento
Carta di Credito (Visa o Mastercard)
Bollettino Postale (contributo una tantum da 15,00)
RID (addebito diretto su conto corrente, indicare in questo caso il codice IBAN e l'intestatario del conto)
IBAN
INTESTATARIO CONTO
SERVIZI ACCESSORI OPZIONALI
N° IP DEDICATI
0
1
2
3
4
TELEFONIA VOIP
NO
SI
VOIP PRE/POST PAGATO
NO
SI
VOIP - RICHIESTA MNP
NO
SI
ASSICURAZIONE KASKO
NO
SI
VOIP ELETTROPICCOLI
NO
SI
RICHIESTA ATTIVAZIONE SERVIZIO DI NUMBER PORTABILITY VOIP
PSTN
ISDN BRI PRINCIPALE
ISDN BRI AGGIUNTIVO
ISDN PRI RADICE
DIRECTORY NUMBER
DI CHE OPERATORE È (ERA) IN ORIGINE IL NUMERO
SU CHE OPERATORE È ATTUALMENTE OPERATIVO IL NUMERO
SEDE INSTALLAZIONE
CODICE SEGRETO
NOTE
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